Lasertherapie der Haut

Aktuell kann von einem eigentlichen Laserboom gesprochen werden. Grundversorger decken sich mit Lasersystemen ein, die sie auch bei extensivster Indikationsstellung nie amortisieren können. Leistungsschwache Billiglaser (mit zu kleinem Spotdurchmesser) führen bei der Behandlung von tiefer liegenden Prozessen gerne zu Narben. Dubiose Laserinstitute ohne dermatologisch geschulte Mitarbeiter gehen unkritisch jederlei Hautveränderung mit dem Laser an. Gleichwertige und viel kostengünstigere Behandlungsmöglichkeiten werden dort nicht beherrscht und folglich auch nicht angeboten. Somit sieht sich der Hautarzt in der täglichen Praxis einerseits mit übertriebenen Erwartungen konfrontiert, andererseits wird er nicht selten wegen schlechter Behandlungsresultate konsultiert.

Laserwirkung
Laser steht für das Akronym "light amplification by stimulated emission of radiation" (= Lichtverstärkung durch stimulierte Emission von Strahlung). In geeigneten, sog. aktiven Medien der Laser induzieren ("stimulieren") durchlaufende Lichtquanten - unter dauernder Energiezufuhr verschiedener Quellen - die Emission von weiteren Lichtquanten der gleichen Wellenlänge. Diese schwingen auch alle im gleichen Takt (zeitliche und räumliche Kohärenz). Laserlicht wird durch Linsen zu hohen Intensitäten gebündelt. Im Gewebe erfolgt dann die Umwandlung von Strahlung in Wärme.
Kontinuierlich betriebene Laser dienen zum Verkochen, Schneiden oder Verdampfen von Gewebe. Mit gepulsten Lasern passender Wellenlängen dagegen wird eine sog. selektive Photothermolyse erreicht, d.h. durch extrem kurze energiereiche Lichtimpulse (im Bereich von msec bis nsec) können isoliert insbesondere Blutgefässe und pigmentierte Strukturen (unter weitgehender thermischer Schonung des umliegenden Gewebes) zerstört werden. Tabelle 1 beinhaltet die wichtigsten Zielstrukturen (Chromophoren), die darin (selektiv) absorbierten Wellenlängen sowie die typischen Hautveränderungen. Gemäß den Einsatzmöglichkeiten unterscheidet man grob zwischen Gefässlasern, Pigmentlasern und chirurgischen Lasern.
Bei einem alternativen Verfahren, der sog. Blitzlampentechnologie oder IPL (intense pulsed light) wird normales (polychromatisches) Licht durch variable optische Filter auf einen umschriebenen (aber breiten) therapeutischen Wellenlängenbereich reduziert. Logischerweise ist die Selektivität nur teilweise gegeben. Der breiten Einsatzmöglichkeit steht leider eine geringe therapeutische Breite gegenüber, d.h. Wirkung und Nebenwirkung (= Verbrennung) liegen näher beieinander als bei «richtigen» Lasergeräten. Letztlich handelt es sich bei der Blitzlampe um ein „aufgemotztes“ Blitzlicht, welches wie der Elektronenblitz im Photoapparat funktioniert und durch kluges Marketing als Alternative zu Lasergeräten positioniert wurde („The System That Does It All”).

Nebenwirkungen
Während nach kontinuierlich betriebenen Lasern (und gepulsten Lasern mit Wasser als Zielstruktur) je nach behandeltem Areal unterschiedlich grosse Wundflächen resultieren, kommt es nach selektiver Photothermolyse bloss zu vorübergehender Rötung und Schwellung (unterschiedlicher Ausprägung) sowie zur gewöhnlich nur wenige Tage dauernden Krüstchenbildung. Narben werden dabei (ebenso wie nach den modernen gepulsten CO2- und Er-YAG -Lasern ohne Verkochen und Verkohlen von Gewebe) nur selten beobachtet. Dagegen sind Wochen bis Monate anhaltende Pigmentierungsstörungen häufiger (meist Hypopigmentierungen, seltener Hyperpigmentierungen). Daher rührt auch die Forderung nach konsequentem Sonnenschutz vor (Absorption von Laserstrahlung durch gebräunte Epidermis) und nach Lasertherapie. Wegen verminderter Pigmentierungs- und Vernarbungsneigung eignen sich Hellhäutige grundsätzlich besser zu einer Lasertherapie als Dunkelhäutige.

Tabelle 2 gibt Antwort auf die Frage, bei welchen Hautveränderungen eine Lasertherapie indiziert, vertretbar respektive nicht angebracht ist.

Tabelle 3 zeigt in Stichworten die alternativen bzw. zur Lasertherapie ergänzenden Behandlungsmethoden auf, deren Kosten zum Teil auch von den Krankenkassen übernommen werden. Tabelle 4 schliesslich demonstriert die Risiken der Laserbehandlung bei dafür ungeeigneten Hautveränderungen.

Im folgenden behandle ich die häufigsten Einsatzgebiete der vaskulären Laser, Pigmentlaser und chirurgischen Laser und stelle am Schluß noch einige wirtschaftliche Ueberlegungen an.

Vaskuläre Läsionen
Am eindrucksvollsten zeigen sich die Fortschritte der Lasertechnologie wohl bei der Entfernung von Blutgefässerweiterungen und –wucherungen (siehe Abb. 1 bis 6). Dabei scheint der frequenz-verdoppelte Nd:YAG-Laser dem gepulsten Farbstoff-Laser überlegen zu sein, da bei diesem - infolge direkter Gefässruptur - etwa 10 bis 14 Tage persistierende Gewebsblutungen resultieren. Dieser Effekt verhindert auch ein mehrfaches Passieren der gleichen Stelle in einer Sitzung (und damit die Beseitigung von grösserkalibrigen Gefässen). Während für Feuermale (Naevi flammei), Couperosen (Rosacea teleangiectoides) und die Erythromelanosis interfollicularis colli (Poikiloderma Civatte) keine adäquaten therapeutischen Alternativen zur Verfügung stehen, können grosse und mittelgrosse Besenreiser auch sehr gut (und kostengünstig) sklerosiert werden. Sehr feine Besenreiser, die häufig nur als homogenes bläuliches oder rötliches Geflecht („matting“) erscheinen und Besenreiser auf Knöchel und Füssen (arteriovenöse Anastomosen!) sind jedoch ausschliesslich die Domäne des Lasers.
Eine Sonderstellung nehmen die Säuglingshämangiome ein, da sich deren Wachstumstendenz nicht voraussagen lässt. Bei kritischen Lokalisationen (v. a. am Kopf und bei Mädchen im Brustbereich) empfiehlt es sich, frühstmöglich, d. h. solange die Hämangiome noch flach und gut zugänglich sind, eine ambulante Behandlung zu beginnen. Bei fortgeschrittener Wucherung der Blutschwämmchen wird der Laserlichtleiter in entsprechend ausgerüsteten Kinderkliniken direkt in das befallene Gewebe eingebracht („bare-fibre-Technik“).

Tätowierungen
Bei Tätowierungen handelt es sich um manuell oder maschinell (oder allenfalls akzidentell) in die Haut eingebrachte Farbpartikel. Im Moment wird der Hautarzt v. a. mit schwarzen und bläulichschwärzlichen Laientätowierungen (gerne auf den Vorderarmen lokalisiert) konsultiert. Diese - meist in einer bewegten Lebensphase entstandenen - Tätowierungen empfinden die Träger später als in hohem Masse stigmatisierend. Verschiedene gütegeschaltete Lasertypen zerstäuben durch Mikroexplosionen die Farbpigmente zu kleineren Partikeln, welche anschliessend phagozytiert und abtransportiert werden. Die vielfarbigen professionellen Tätowierungen (z. B. in Schulter- und Knöchelgegend) benötigen verschiedene Wellenlängen bzw. Lasertypen und sind deshalb viel aufwendiger zu entfernen. Besonders gewisse gelbliche und grünliche Farbtöne sind z. Z. noch schwer angehbar.
Bei der Entfernung von sog. Permanent-Make-Ups (im Lippen- und Lidrandbereich) kommt es durch photochemische Prozesse gelegentlich zum Farbumschlag der Pigmente, welche anschliessend den Einsatz eines andern Lasertyps erfordern.
So oder so ist die Laserbehandlung von Tätowierungen den früher geübten Methoden (Exzision, Dermabrasio, Salabrasio, Verätzen, Kryotherapie usw.) deutlich überlegen.

Vermehrte Körperbehaarung
Genetisch und ethnisch (oder auch hormonell) bedingte vermehrte Körperbehaarung (Hypertrichose/Hirsutismus) hauptsächlich beim mediterranen Frauentyp empfinden die Betroffenen als äusserst quälend. Zur Laserepilation werden insbesondere der Ruby- und Alexandrite-Laser, neuerdings auch der Diodenlaser verwendet, da in deren Arbeitsbereich die Lichtabsorption durch den roten Blutfarbstoff sehr gering ist. Dabei scheint der Diodenlaser überlegen zu sein, weil grössere Wellenlänge (800 nm) und grösserer Spotdurchmesser die Eindringtiefe der Laserstrahlen erhöhen. Die Entfernbarkeit der Haare beruht darauf, dass die Haarwurzeln (Matrix, Bulbus, „Bulge“) in der Wachstumsphase besonders viel Melanin eingelagert haben bzw. dunkel pigmentiert sind. Der Laserpuls erhitzt nun selektiv die entsprechenden Haarwurzeln (im Idealfall über 60 Grad C) und zerstört sie. Da sich aber immer nur ein Teil der Haare in der Wachstumsphase befindet, sind logischerweise mehrere Sitzungen (in mehrwöchigen Abständen) bis zur weitgehenden Entfernung sämtlicher Haare in einem bestimmten Körperareal notwendig. Nachteilig ist, dass Blonde und Grauhaarige einer Therapie oft trotzen. Allerdings sind bei jenen die Haare auch optisch weniger störend.
Einschränkend ist festzuhalten, dass die Erfahrungen nur bis 1996 zurückreichen und ein Teil der Haarfollikel bloss miniaturisiert und nicht vollständig zerstört wird. Infolgedessen sind langfristige Prognosen bezüglich Dauerhaftigkeit der Haarenfernung sicher verfrüht.

Gutartige Hauttumoren
Gutartige Hauttumoren lassen sich mit den vorhandenen Methoden (Elektrokoagulation, Cürettage, Kryotherapie, Exzision) meist durchaus kosmetisch befriedigend behandeln. Bei epidermalen verrukösen Naevi, Xanthelasmen, Syringomen und Leukoplakien, um nur einige Beispiele zu nennen, spielen dagegen die chirurgischen Laser ihre Ueberlegenheit aus. Verwendet werden der klassische CO2-Laser und seit kurzem der Er-YAG-Laser. Da der thermische Schaden bzw. die Nekrosezone beim (leider viel teueren) Er-YAG-Laser etwa 5mal dünner (20 gegen 100 mm) ausfällt, resultieren noch seltener Narben. Dieser Vorteil fällt insbesondere in keloidgefährdeten Zonen (Brust-, Schulter- und oberer Rückenbereich) deutlich ins Gewicht. Nachteilig ist dagegen die fehlende hämostatische Wirkung, welche u. a. längerdauernde Kompression erforderlich macht.  

Narbige, faltige, lichtgeschädigte Gesichtshaut
Durch das Skin Resurfacing wird narbige (z. B. nach starker Akne), faltige, licht- und nikotingeschädigte Gesichtshaut geglättet. Dabei dampfen der CO2- oder der Er-YAG-Laser die oberflächlichsten Hautschichten ab. Danach kommt es zur Regeneration der Oberhaut sowie zur Schrumpfung der Bindegewebsfasern mit teilweiser Rückbildung der Falten. Offenbar ist hier die breitere Nekrosezone des CO2-Lasers von Vorteil. Die kosmetischen Resultate (aber auch die Nebenwirkungen) sind demzufolge eindrücklicher als beim Er-YAG-Laser. Da beim Skin Resurfacing eigentlich eine kontrollierte grossflächige Narbe gesetzt wird, ist das kosmetische Ergebnis der "Full-face-Behandlung" (unter Vollnarkose) dem regionalen Skin Resurfacing (unter Lokalanästhesie) gewöhnlich überlegen. Nach einer nässenden Anfangsphase von 7 - 10 Tagen, während welcher die Patienten nicht arbeitsfähig sind, ist die Haut während Wochen bis Monaten leicht gerötet, mechanisch empfindlich und vermindert lichtresistent. In Betracht kommen nur relativ Hellhäutige, weil bei mediterranen Hauttypen nicht selten sehr störende Hypo- oder Depigmentierungen verbleiben. Die Methode wird häufig zusammen mit andern plastisch-chirurgischen Massnahmen (Face-Lifting, Lidplastiken usw.) angewandt. Da die prae- und postoperative Betreuung der Patienten äusserst aufwendig ist, eignet sich das Verfahren nur für wenige Spezialisten (meist Dermatologen und/oder plastische Chirurgen).

Pigmentierte Muttermale
Vor der gelegentlich geübten kritiklosen Entfernung von pigmentierten Muttermalen, sog. Naevuszellnaevi, wird heute eindringlich gewarnt. Die Verdampfung dieser Muttermale mit dem CO2-Laser verunmöglicht eine feingewebliche Untersuchung. Zudem können mögliche Rezidive (sog. Pseudomelanome) - ausgehend von persistierenden Zellen unterhalb des Hautniveaus - feingeweblich nur sehr schwer von echten Melanomen abgegrenzt werden. Schliesslich bestehen Hinweise darauf, dass durch Laserlicht subletal geschädigte Naevuszellen eher entarten. Auch vorgängige Shave Biopsien sind je nach Schnittrichtung häufig wenig aussagekräftig. Zu fordern ist deshalb in jedem Falle eine sorgfältige klinische und ggf. auflichtmikroskopische Beurteilung (allenfalls mit digitaler Speicherung) der besagten Naevi durch einen Spezialisten (im Regelfall wohl des Dermatologen) oder aber eine Totalexzision von pigmentierten Muttermalen.

Kosten
Die Krankenkassen vergüten Lasertherapien in der Regel nicht. Je nach Lasertyp und Rahmenbedingungen werden Stundenansätze zwischen 800.- und 2000.- sfr. (oder gar mehr) berechnet. Die hohen Beträge sind auf die bedeutenden Anschaffungskosten der Geräte zurückzuführen. So variieren die Preise zwischen 30'000.- sfr. für einen einfachen CO2-Laser und etwa 500'000.- sfr. für ein gütegeschaltetes High-Tech-Gerät mit mehreren Wellenlängen (z. B. für farbige Tätowierungen). Dazu kommen oft Service- und Unterhaltskosten von einigen Zehntausend Franken pro Jahr. Schliesslich machen die Fortschritte der Lasertechnologie eine Amortisation innerhalb von wenigen Jahren unumgänglich. Diese wenigen Zahlen verdeutlichen auch, dass bei gewissenhafter Indikationsstellung ein modernes Lasergerät nur von wenigen Spezialisten kostendeckend eingesetzt werden kann.

Der Laser stellt in der Hand des kundigen Arztes ein segensreiches Instrument dar. Allerdings sind die Kenntnisse der biophysikalischen Grundlagen, eine exakte klinische Diagnose und die Vertrautheit mit allen alternativen Behandlungsverfahren unerlässliche Voraussetzungen für den richtigen Einsatz.

Legende Abbildungen:

 Abbildung 1: Ausgeprägte Rosacea teleangiectoides (Couperose) mit Schwellungsneigung der Wangen sowie Lippenrandangiom vor Behandlung mit dem fd Nd:YAG – Laser.

Abbildung 2: Weitgehende Abheilung 12 Wochen später nach 3maliger Therapie.

Abbildung 3: Essentielle Teleangiektasien Nase vor vor Behandlung mit dem fd Nd:YAG – Laser.

Abbildung 4: Ergebnis nur 4 Wochen nach 1maliger Therapie.

Abbildung 5: Essentielle Teleangiektasien präaurikulär vor Behandlung mit dem fd Nd:YAG – Laser.

Abbildung 6: Ergebnis nur 4 Wochen nach 1maliger Therapie.